PELITA JIWA

Dominansi Otak Kanan atau Otak Kiri

2009-01-16T21:43:00.000-08:00

Banyak penelitian yang dilakukan selama beberapa dasawarsa terakhir tentang apa yang disebut teori dominansi otak. Temuan-temuan tersebut pada dasarnya menunjukkan bahwa masing-masing belahan otak, kanan dan kiri, cenderung berspesialisasi dan melakukan fungsi-fungsi yang berbeda, mengolah jenis-jenis informasi yang berbeda, dan mengatasi masalah yang berbeda.

Walaupun orang menggunakan kedua belahan otaknya, salah satu sisi pada umumnya cenderung lebih dominan. Idealnya, kita dapat mengolah dan mengembangkan kemampuan sedemikian rupa sehingga mempunyai keseimbangan yang baik antara kedua belahan otak tersebut. Sayangnya, orang cenderung tetap tinggal dalam “zona kenyamanan” dari belahan otak dominan mereka dan memproses setiap situasi menurut preferensi otak kanan atau kirinya.

Karakteristik Otak Kanan Dan Kiri

Karakteristik Otak Kiri	Karakteristik Otak Kanan
Melakukan bagian yang lebih logis (mengedepankan logika)	Melakukan bagian yang lebih intuitif dan kreatif (mengedepankan perasaan)
Memahami hal-hal yang perlu pemikiran mendetail	Cenderung memikirkan hal-hal secara garis besar (tidak terlalu mendetail)
Cara berpikir runtut, terstruktur, dan sistematis	Cara berpikir serentak dan menyeluruh
Terkait dengan kemampuan matematis	Terkait dengan kemampuan filosofi dan relijius
Berkaitan dengan kecerdasan analitik, yang berarti menguraikan	Berkaitan dengan kecerdasan sintesa, yang berarti menyatukan
Berkaitan dengan kata-kata dan bahasa	Berkaitan dengan gambar dan simbol
Berkaitan dengan pembagian dan hal-hal spesifik	Berkaitan dengan keseluruhan dan hubungan antar bagian
Cenderung melihat ke belakang, berdasarkan fakta/realitas	Cenderung melihat ke depan, berdasarkan imajinasi/fantasi
Terikat oleh waktu	Bebas atau tidak terikat waktu
Mengetahui sesuatu	Mempercayai sesuatu
Mencari aman	Mengambil risiko
Biasanya adalah seorang peneliti atau scientist	Biasanya adalah seorang filsuf atau seniman (artistic)

Sekarang kita hidup dalam dunia yang terutama didominasi oleh otak kiri, dimana kata-kata, ukuran, dan logika berkuasa. Aspek yang lebih kreatif, intuitif, perasaan, artistik dari sifat kita sering dinomorduakan. Akibatnya adalah hubungan sosial antar sesama manusia yang mulai pudar. Orang lebih mementingkan dirinya sendiri, tidak peduli dengan orang lain dan lingkungan sekitar.

Hal ini mungkin diakibatkan oleh tuntutan zaman sekarang ini. Para orang tua dan guru lebih menuntut anak supaya pintar dibidang matematika dan ilmu pasti lainnya. Orang tua dan guru lebih bangga terhadap anak yang menonjol dibidang matematika sehingga cenderung meremehkan anak yang berprestasi dibidang kesenian dan olahraga misalnya. Ilmu-ilmu yang berkaitan dengan seni dinomorduakan, hanya dimasukkan dalam kegiatan ekstra/tambahan dalam kurikulum belajar (ekstrakurikuler).

Akibatnya lagi adalah orang-orang dari pelbagai bidang kehidupan (dokter, akademisi, aktor, politikus, professional bisnis) sering terjerembab pada perangkap aktivitas, dalam kesibukan hidup. Mereka bekerja makin keras menaiki anak tangga keberhasilan hanya untuk sadar bahwa tangga tersebut ternyata bersandar pada dinding yang salah.

Orang-orang ini berjuang untuk mencapai penghasilan yang lebih tinggi, pengakuan yang lebih besar, atau tingkat kecakapan profesional tertentu, yang menjadi cita-cita mereka. Dorongan untuk mencapai cita-cita ini membutakan mereka terhadap hal-hal yang sebenarnya paling penting dan malah sekarang sudah hilang ketika cita-cita itu tergapai.

Test Dominansi Otak

Dengan sikap santai (rileks), amati perputaran gambar di atas!

Jika anda melihat gambar penari berputar ke kanan searah jarum jam (clockwise), berarti anda menggunakan belahan otak kanan yang lebih dominan.

Demikian juga sebaliknya.

Jika anda melihat gambar penari berputar ke kiri berlawanan dengan arah jarum jam (anti-clockwise), berarti anda menggunakan belahan otak kiri yang lebih dominan.

Sebenarnya, kalau anda fokus, dengan sengaja anda bisa mengubah-ubah arah perputaran gambar tersebut. Akan tetapi hasil tesnya jadi kurang valid dong, makanya sebaiknya harus rileks!

Kalau gambarnya bergerak lambat/patah-patah, coba "save as" gambar tersebut dalam bentuk file GIF, kemudian buka di program pembuka yang sesuai.

Selamat mencoba

Referensi

_______ . Otak kiri vs Otak kanan test. Available at http://www.andatidaksendiri.com/otak

Covey SR. 7 Kebiasaan Manusia Yang Sangat Efektif. Binarupa Aksara: Jakarta 1997

Okto Silaban. Mengetes Dominasi Otak Kanan atau Otak Kiri. Available at http://okto.silaban.net/2007/10/general/mengetes-dominasi-otak-kanan-atau-otak-kiri/

Suharjono. Kunci Sukses: Keseimbangan Otak Kanan – Otak Kiri. Available at http://suharjono.wordpress.com/2007/04/24/kunci-sukses-keseimbangan-otak-kanan-otak-kiri/

Hidup Lebih Hidup

2009-01-14T23:33:00.000-08:00

Sepakbola merupakan olahraga yang paling populer di jagat raya ini. Olahraga ini memang sungguh menarik untuk dimainkan maupun ditonton. Dua puluh dua orang berebut satu bola, tendang sana, tendang sini. Setiap pemain mempunyai satu tujuan yang sama yaitu mencetak goal ke gawang lawan sebanyak-banyaknya. Inilah yang membuat sepakbola menjadi menarik. Coba bayangkan apa jadinya kalau sepakbola tanpa gawang!

Demikian juga dengan hidup ini, harus ada tujuannya, yang menjadikan hidup lebih hidup. Hidup harus dipenuhi dengan target-target yang harus dicapai. Betapa tidak menariknya hidup ini kalau sekedar untuk “menggelinding” tanpa tujuan yang jelas.
Bukan harga mati memang dalam mencapai target-target itu. Kita seringkali kedapatan harus mengikuti arus karena memang ada banyak hal diluar kontrol kita sebagai manusia. Itulah yang membuat adanya keseimbangan antara target (ambisi) pribadi dan otoritas Tuhan sebagai pencipta manusia.

“Hati manusia memikir-mikirkan jalannya, tetapi Tuhanlah yang menentukan arah langkahnya.”

Untuk mencapai target hidup, kita harus membuat suatu perencanaan. Sebab, siapakah di antara kita kalau mau membangun sebuah menara, tidak duduk dahulu membuat anggaran biayanya? Supaya kita tahu apakah uang kita cukup untuk menyelesaikan menara itu atau tidak. Jikalau kita sudah membuat pondasinya dan ternyata tidak dapat menyelesaikannya, jangan-jangan semua orang yang melihat pekerjaan itu, menertawakan kita. Atau, raja manakah yang kalau mau pergi berperang melawan raja lain tidak duduk dahulu untuk mempertimbangkan, apakah dengan sepuluh ribu orang ia sanggup menghadapi lawan yang mendatanginya dengan dua puluh ribu orang? Jikalau tidak, ia akan mengirim utusan selama musuh itu masih jauh untuk menanyakan syarat-syarat perdamaian.

Perencanaan hidup yang kita buat haruslah “SMART”:

Specific, artinya khusus dan jelas
Measurable, artinya dapat diukur
Attainable, artinya dapat dicapai
Realistic, artinya realistis
Tangiable, artinya konkrit

Ada beberapa hal mendasar yang harus diperhatikan dalam membuat perencanaan hidup:

1. Hukum 20-80

Hukum 20-80 ini biasa disebut juga prinsip Pareto. Dalam hidup ini ternyata hanya 20% dari seluruh aktivitas kita yang menyumbangkan 80% hasil bagi kehidupan kita. Bagi seorang Ricardo Kaka, ternyata 20% dari seluruh kemampuannya, yaitu bermain sepakbola, menyumbangkan 80% kesuksesan dalam hidupnya.

Yang dimaksudkan oleh prinsip Pareto disini adalah prioritas. Kita memiliki banyak kegiatan, tetapi sulit bagi kita untuk dapat melakukan semuanya itu. Kita juga memiliki banyak kemampuan, tetapi sulit bagi kita untuk mempertajam semua kemampuan kita secara bersamaan. Kita perlu menentukan skala prioritasnya, mana yang merupakan 20% kegiatan dan kemampuan kita yang paling menonjol dan mampu menyumbangkan 80% keberhasilan dalam hidup kita.

Mudah sekali untuk terjerembab pada perangkap aktivitas, dalam kesibukan hidup. Kita bekerja makin keras menaiki anak tangga keberhasilan hanya untuk sadar bahwa tangga tersebut bersandar pada dinding yang salah.

2. Waktu

Waktu yang dimaksudkan disini adalah waktu yang tepat untuk melakukan sesuatu, atau kesempatan. Kesempatan seringkali hanya datang satu kali. Oleh sebab itu kita harus selalu siap sedia jika kesempatan itu datang menghampiri kita.

Kita punya satu hidup untuk ditempuh. Mungkin sudah kita lalui seperempat, sepertiga, bahkan mungkin lebih dari itu. Apa yang sudah kita lalui itu sudah lampau, dan takkan kembali lagi. Tetapi bagaimana dengan yang masih sisa? Apakah yang akan kita lakukan dengan itu? (Dr. Michael Griffiths)

Kekayaan yang disia-siakan kadang-kadang bisa diperoleh kembali. Kesehatan yang disia-siakan, jarang bisa diperoleh kembali. Namun, waktu yang disia-siakan, tidak pernah diperoleh kembali.

3. Merujuk Pada Tujuan Akhir

Merujuk pada tujuan akhir berarti memulai dengan pengertian yang jelas tentang tujuan kita. Hal ini berarti mengetahui kemana kita akan pergi sehingga kita sebaiknya mengerti dulu dimana kita berada sekarang. Dengan begitu kita akan tahu bahwa langkah-langkah yang kita ambil selalu berada pada arah yang benar.

Orang sering mendapatkan diri mereka mencapai kemenangan yang hampa. Keberhasilan diperoleh dengan mengorbankan hal-hal yang tiba-tiba mereka sadari jauh lebih berharga bagi mereka. Orang-orang dari pelbagai bidang kehidupan (dokter, akademisi, aktor, politikus, professional bisnis, dan atlet) sering berjuang untuk mencapai penghasilan yang lebih tinggi, pengakuan yang lebih besar, atau tingkat kecakapan profesional tertentu, hanya untuk mendapatkan bahwa dorongan mereka untuk mencapai cita-cita mereka membutakan mereka terhadap hal-hal yang sebenarnya paling penting dan malah sekarang sudah hilang.

Daftar Pustaka

Covey SR. 7 Kebiasaan Manusia Yang Sangat Efektif. Binarupa Aksara: Jakarta 1997
Wiloto C. Goal Setting. Renungan Harian edisi Januari 2009. Yayasan Gloria: Yogyakarta, 2009
Yahya A. Sepakbola Tanpa Gawang. Renungan Harian, Rabu, 14 Januari 2009. Yayasan Gloria: Yogyakarta, 2009

Indah Pada Waktunya

2009-01-06T20:58:00.000-08:00

Saat ini aku berada di suatu titik yang menakutkan dalam perjalanan hidupku. Bagaimana tidak? Aku harus membuat keputusan besar yang menyangkut masa depanku. Di kota atau desa mana aku harus bekerja? Bekerja di lapangan atau kantoran? Dan masih banyak pertanyaan lain yang tidak terjawab.

Yang aku takuti dari masa-masa ini adalah karena berada dalam ketidakpastian. Aku merasa berada di persimpangan jalan dan tak mampu untuk melihat ke depan. Akankah jalan yang kulalui adalah jalan yang lurus atau malah berujung pada maut. Aku takut salah mengambil keputusan.

Satu hal yang pasti, aku tidak pernah berjalan sendiri. Aku memiliki sahabat yang setia menemani, yaitu Tuhan. Di waktu aku susah, waktu aku merasa sendirian, Dia selalu menemani diriku. Akan tetapi, tuntunan Tuhan seringkali baru tampak indah saat aku menoleh ke belakang.

Segala sesuatu ada masanya, untuk apapun di bawah langit ada waktunya:

ada waktu untuk lahir, ada waktu untuk meninggal;
ada waktu untuk menanam, ada waktu untuk mencabut yang ditanam;
ada waktu untuk merombak, ada waktu untuk membangun;
ada waktu untuk menangis, ada waktu untuk tertawa;
ada waktu untuk meratap; ada waktu untuk menari;
ada waktu untuk membuang batu, ada waktu untuk mengumpulkan batu;
ada waktu untuk mencari, ada waktu untuk membiarkan rugi;
ada waktu untuk menyimpan, ada waktu untuk membuang;
ada waktu untuk merobek, ada waktu untuk menjahit;
ada waktu untuk berdiam diri, ada waktu untuk berbicara;
ada waktu untuk mengasihi, ada waktu untuk membenci;

Segala sesuatu ada waktunya. Tuhan membuat sesuatu indah pada waktunya. Tuhan memberiku keinginan untuk mengetahui hari depan, tetapi aku tak sanggup menyelami pekerjaan yang dilakukan Tuhan dari awal sampai akhir.

Bagiku, tidak ada yang lebih baik daripada bergembira dan menikmati kesenangan hidup sepanjang umurku. Setiap hari dapat makan, minum, dan menikmati hasil jerih payahku. Itu semua adalah pemberian Tuhan.

Hernia

2009-01-06T04:02:00.000-08:00

DEFINISI
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan jaringan/organ tubuh dari suatu ruangan melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan menuju rongga lainnya ( secara kongenital / aquisital).

BAGIAN-BAGIAN HERNIA
1. Pintu Hernia --> LMR (Lokus Minoris Resisten) yang dilalui kantong hernia

2. Leher Hernia --> bagian tersempit

3. Kantong Hernia --> pada hernia abdominalis biasanya adalah peritoneum parietal, kecuali pada sliding hernia dimana organnya seakan meluncur ke bawah dan pada stadium akhir, organ akan membentuk dinding posterior dari kantong hernia. Sliding hernia dapat terjadi karena isi kantong berasal dari organ yang letaknya retroperitoneal.
Tidak semua hernia mempunyai kantong, misal: Hernia Incisional, Hernia Adiposa

4. Isi Hernia --> berupa organ/jaringan yang menonjol, bisa berupa omentum, usus, sebagian dinding usus, divertikulum meckel, dua loop usus, vesica urinaria, ovarium, ataupun tuba.

ETIOLOGI
1. Kongenital
- Sempurna
Proses intra uterin, terjadi sejak lahir, misal: Hernia Umbilikalis, Hernia Epigastrika, Omphalocele congenital.

- Tidak Sempurna
Waktu lahir tak tampak, setelah ada faktor predisposisi baru nampak, misal:

a. Prosesus vaginalis persisten --> hal ini normal terjadi pada bayi laki-laki. Normalnya setelah lahir, saluran yang menghubungkan antara testis dengan rongga perut ini sudah tertutup. Namun pada kelainan kongenital, prosesus ini bisa tetap terbuka. Akibatnya usus dapat masuk ke skrotum. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan peritoneum..

b. Canalis nuck persisten --> hal ini terjadi pada bayi perempuan (canalis nuck analog dengan prosesus vaginalis pada laki-laki)

2. Acquisita
- Tekanan intra abdominal yang meninggi. Pada pasien-pasien yang sering mengejan, batuk kronis, mengangkat berat, BPH, partus, ascites, vesicolithiasis.
- Konstitusi tubuh. Orang gemuk lebih sering dari orang kurus karena banyak jaringan lemaknya.
- Banyaknya preperitoneal fat --> Hernia Adiposa, Hernia Epigastrika
- Distensi dinding perut --> ascites, partus
- Sikatrik --> jahitan tak sempurna
- Penyakit yang melemahkan otot-otot dinding perut --> poliomyelitis anterior

PEMBAGIAN HERNIA
1. Secara Klinis
a. Hernia Reponibilis --> dapat dimasukkan kembali tanpa operasi

b. Hernia Irreponibilis --> tidak dapat dimasukkan, harus operasi

c. Hernia Inkarserata --> hernia irreponibilis yang sudah disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit shingga aliran makanan tidak bisa lewat).

d. Hernia Akreta --> telah mengalami perlengketan

e. Hernia Strangulasi --> hernia irreponibilis dimana organ viscera yang terperangkap dalam kantung hernia (isi hernia) sudah mengalami gangguan vaskularisasi

2. Hernia Abdominalis, berdasarkan arahnya dibagi menjadi :
a. Externa --> Isi hernia berasal dari cavum abdominalis melalui LMR keluar sampai subkutis, terdiri dari:
- HIL, HIM
- Hernia Umbilikalis
- Hernia Epigastrika
- Hernia Lumbalis
- Hernia Semilunaris
- Pelvica --> Hernia femoralis, Hernia obturatoria, Hernia perinealis, Hernia ischiadica

# HIL (Hernia Inguinalis Lateralis) #
Hernia inguinalis lateralis disebut juga hernia inguinalis indirek, yaitu hernia yang keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus, kemudian masuk ke kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang dapat menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum dan disebut hernia skrotalis.

Kantong hernia berada di dalam muskulus kremaster yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma (arteri dan vena spermatika, nervus ilioinguinal, san nervus iliofemoral).

Kanalis inguinalis dibatasi oleh:
- Sebelah kraniolateral: anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus abdominis
- Sebelah mediokaudal: anulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis muskulus obliquus eksternus
- atapnya: aponeurosis muskulus obliquus eksternus
- dasarnya: ligamentum inguinale.

Karekteristik Hernia Inguinalis Lateralis:
- Terletak di atas ligamentum inguinalis
- Lateral terhadap vena epigastrika inferior
- Pada finger test: jika dapat dimasukkan kemudian pasien disuruh valsava, di annulus inguinalis eksternus teraba tekanan pada ujung jari.
- bentuk hernia biasanya lonjong.

# HIM (Hernia Inguinalis Medialis) #
Hernia inguinalis medialis disebut juga hernia inguinalis direk karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach (LMRnya). Trigonum Hesselbach merupakan daerah yang berbentuk segitiga, dibatasi oleh:
- ligamentum inguinale di bagian inferior,
- pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral, dan
- tepi lateral otot rektus abdominis di sebelah medial.
Dasar trigonum hesselbach dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis memiliki cincin hernia yang longgar karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak sampai ke skrotum sehingga umumnya tidak disertai strangulasi.

Karekteristik Hernia Inguinalis Medialis:
- Terletak di atas ligamentum inguinalis
- Medial terhadap vena epigastrika inferior
- Pada finger test: jika dapat dimasukkan kemudian pasien disuruh valsava, di annulus inguinalis eksternus teraba tekanan pada sisi medial jari.
- bentuk hernia biasanya bulat.

# Hernia Femoralis #
Kanalis femoralis terletak di medial dari vena femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena saphena magna bermuara di dalam vena femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir yang keras dan tajam.

Batas-batas kanalis femoralis :
- kranioventral: ligamentum inguinalis
- kaudodorsal: pinggir os pubis (ligamentum illiopektineale)
- lateral: vena femoralis
- media : ligamentum lakunare gimbernti

Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.

Karekteristik Hernia Femoralis:
- Terletak di bawah ligamentum inguinalis

b. Interna --> Isi hernia dari cavum abdominalis masuk ke rongga lain. Diagnosis ditentukan dengan rontgen foto.

Intra-peritonealis
- Hernia Epiploikum Winslowi
- Hernia Bursa omentalis
- Hernia Mesenterika

Retro-peritonealis
- Hernia paraduodenalis
- Hernia recessus illeocecalis
- Hernia recessus sigmoideus
- Hernia Diafragmatica à Morgagni. Bochdalek, Hiatal

3. Hernia bentuk khusus
a. Hernia Richter
Sebagian dinding usus menonjol, sedangkan sebagian besar dari usus berada diluar kantong hernia.

b. Hernia Littre
Kelainan embrionik, adanya divertikulum Meckel yang keluar melalui LMR

c. Hernia Sliding
Suatu keadaan dimana organ retroperitoneal (usus, colon sigmoid) seakan meluncur ke bawah, dan akan membentuk dinding posterior kantong hernia.

d. Hernia Interstitialis
Akibat kesalahan reposisi, sehingga organ tidak masuk ke cavum abdomen tetapi masuk ke celah antara jaringan (lamina musculoaponeurotic). Akibat yang ditimbulkan: pembuluh darah pecah, ruptur isi hernia.

e. Hernia Pantalon
Terdapatnya hernia inguinalis lateralis dan medial secara bersama-sama pada satu sisi.

f. Hernia Spiegel
Terjadi pada linea semilunaris dibawah linea semisirkularis, namun diatas vasa epigastriga inferior menyilang tepi lateral muskulus rektus abdominis.

g. Hernia Permagna
Setengah isi rongga perut masuk ke kantong hernia.

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
- Timbul benjolan/massa di lipat paha yang hilang timbul.
- Penonjolan timbul jika tekanan intra abdomen meningkat.
- Benjolan hilang jika pasien tiduran atau dimasukkan dengan tangan (manual).

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Pasien disuruh berdiri dan mengejan --> timbul benjolan pada lipat paha, bentuk lonjong (hernia inguinalis lateral), bulat (hernia inguinalis medial).
- Berbeda dengan limphadenopati --> benjolan tetap ada pada posisi tidur.
- Benjolan di atas lipat paha (hernia inguinalis), dibawah lipat paha (hernia femoralis)
- Benjolan pada skrotum kemungkinan: tumor, hernia skrotalis, atau hidrokel.
- Untuk bedakan tumor atau hernia --> disuruh mengejan, jika bertambah besar berarti hernia.

b. Palpasi
- Teraba massa, fluktuasi (+), batas tegas
- Pada anak-anak: teraba silk sign (seperti benang sutera), merupakan proc. vaginalis persisten

c. Perkusi --> tympani bila isinya usus

d. Auskultasi --> suara usus

e. Diapanaskopi (Transiluminasi) --> melihat ada tidaknya cairan untuk membedakan dengan hidrokel.

PENANGANAN HERNIA
1. Konservatif
a. Reposisi --> memasukan isi hernia ke dalam cavum abdomen
b. Suntikan --> setelah reposisi berhasil, disuntikkan cairan sklerotik (alkohol/kinin)
c. Sabuk hernia --> bila pintu hernia masih kecil

2. Operatif
a. Indikasi
- Hernia Reponabilis --> elektif
- Hernia Irreponabilis --> 2x24 jam
- Hernia Inkarserata --> speed operasi

b. Menilai keadaan hernia
- berdasarkan waktu:
<> baru terjadi jepitan
24 – 28 jam --> iskhemi
48 – 72 jam --> ganggren
> 3 hari --> nekrosis

- berdasarkan kondisi usus (vaskularisasi): membiru / iskhemi / nekrose
bila setelah pemberian NaCl (5 menit) terjadi perubahan warna usus, dari biru menjadi merah (viabel), bila tetap (non viabel/nekrose)

c. Tujuan
- Reposisi isi hernia
- Menutup pintu hernia untuk hilangkan LMR
- Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut

d. Tahap Operasi
- Herniotomy --> membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis.

- Hernioraphy --> mengikat leher hernia dan menggantungkannya ke conjoint tendon.

- Hernioplasty --> menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum inguinale agar LMR hilang dan dinding perut menjadi kuat.

Hakikat Sebuah Pisau Forensik

2008-12-29T06:38:00.000-08:00

Beberapa waktu yang lalu, aku bertugas di stase forensik. Stase yang tak akan terlupakan karena aku harus membedah mayat yang sudah busuk, bahkan sudah tampak tulang tengkoraknya. Untuk membedah mayat, dibutuhkan peralatan otopsi, salah satunya adalah pisau. Pisau yang tersedia di atas meja otopsi banyak jenisnya. Ada pisau yang berujung tumpul, tipis, tetapi tajam untuk mengiris dan membuka lapisan kulit. Ada yang tebal dengan ujung runcing tetapi kurang tajam untuk memotong tulang rusuk guna membuka dada. Pisau yang kecil, panjang, seperti keris untuk melepaskan otak dari dasar tengkorak. Masih banyak lagi pisau yang ada dan aku tidak tahu kegunaannya untuk apa.

Pisau memiliki kegunaan secara umum untuk memotong. Pisau-pisau tersebut tentu saja juga memiliki fungsi khusus sesuai dengan karakteristiknya masing-masing. Fungsi tersebut mungkin tidak bisa digantikan oleh pisau lainnya, atau jika digantikan, hasilnya menjadi kurang efektif dan efisien. Coba bayangkan seandainya pisau otak digunakan untuk memotong tulang. Bukannya tulang yang terbelah, malah pisaunya yang patah. Kita bisa mengetahui kegunaan pisau-pisau itu tentu saja dengan bertanya kepada si pembuat disainnya.

Demikian juga dengan kehidupan ini. Setiap orang diciptakan unik dan berharga dimata Tuhan, Sang Pencipta. Aku percaya bahwa setiap manusia memiliki mandat umum untuk memuji dan memuliakan Sang Penciptanya.

Bagaimana dengan mandat khususnya? Setiap manusia diciptakan secara khusus untuk menggenapi rencana agungNya. Kita bisa mengetahui mandat khusus tersebut dengan bertanya kepada Tuhan, Pencipta kita. Seperti namanya, mandat khusus, tentu saja hal ini pribadi sifatnya. Setiap manusia berbeda satu sama lainnya. Bagaimana jadinya jika kita tidak melaksanakan mandat khusus? Tentu saja kita tidak akan mendapatkan yang terbaik.

Dipakai Tuhan sebagai alat untuk menggenapkan rencanaNya seringkali hanya terdengar indah di telinga, tetapi berat untuk dijalankan. Seringkali kita harus mengorbankan hasrat, harapan, atau ambisi kita. Namun kita harus percaya bahwa recanaNya adalah indah pada waktunya. Bila kita tetap merasa berat menjalankan kehendak Tuhan, mintalah Tuhan menerangi hati dan pikiran kita, serta menguatkan kita.

Celakalah aku! Celakalah bangsaku!

2008-12-23T04:22:00.000-08:00

Celakalah aku! Celakalah bangsaku! Bagaimana mungkin, mengapa begitu sulitnya menemukan orang benar di tanah airku, Indonesia! Orang saleh mungkin sudah hilang dari negeriku. Tidak ada lagi orang jujur di antara bangsaku. Kebohongan dan tipu daya sudah menjadi gaya hidup mereka. Mereka semua mengincar darah. Yang seorang mencoba menangkap yang lain dengan jaring. Tangan mereka sudah cekatan untuk berbuat jahat.

Kejahatan merajalela dimana-mana. Hukum, penguasa, dan hakim bekerja sama untuk mendatangkan keuntungan pribadi dan golongan. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya berusaha mengambil kesempatan di tengah penderitaan pasiennya. Guru-guru tidak lagi memiliki integritas dan hati yang tulus untuk mengajar anak didiknya. Tidak ada lagi pahlawan tanpa tanda jasa.

Janganlah percaya kepada teman! Janganlah mengandalkan diri kepada kawan! Tidak ada lagi yang bisa dipercaya. Bahkan, suami-isteri tidak bisa lagi saling percaya. Musuh orang ialah orang-orang seisi rumahnya.

Mungkin sudah saatnya untuk melemparkan api ke bumi, api itu telah menyala!

Dalam kondisi yang sebegini parah, janganlah kita putus asa atau mengeluh setiap hari. Jangan pesimis dan kehilangan pengharapan dalam hidup.

Orang yang bersemangat dapat menanggung penderitaan hidupnya!

Corpus Alienum

2008-12-19T04:43:00.000-08:00

Definisi
Benda asing di saluran napas ialah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada pada saluran napas tersebut.

Klasifikasi
Benda asing yang berasal dari luar tubuh disebut benda asing eksogen sedangkan yang berasal dari dalam tubuh disebut benda asing endogen. Benda asing eksogen biasanya masuk melalui hidung atau mulut.

Benda asing eksogen terdiri dari benda padat, cair, atau gas. Benda asing eksogen padat dapat berupa zat organik seperti kacang-kacangan dan tulang, ataupun zat anorganik seperti paku, jarum, peniti, batu, dan lain sebagainya. Benda asing eksogen cair dapat berupa benda cair yang bersifat iritatif, yaitu cairan dengan pH 7,4.

Benda asing endogen dapat berupa sekret kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, perkejuan, membran difteri, bronkolit, cairan amnion, atau mekonium yang dapat masuk ke dalam saluran napas bayi saat persalinan.

Patofisiologi
Benda asing mati di hidung cenderung menyebabkan edema dan inflamasi mukosa hidung, sehingga dapat terjadi ulserasi, epistaksis, jaringan granulasi, dan dapat berlanjut menjadi sinusitis. Benda asing hidup menyebabkan reaksi inflamasi dengan derajat bervariasi, dari infeksi lokal sampai destruksi masif tulang rawan dan tulang hidung dengan membentuk daerah supurasi yang dalam dan berbau. Cacing askaris di hidung dapat menimbulkan iritasi dengan derajat yang bervariasi karena gerakannya.

Benda asing di bronkus biasanya terjadi pada anak di bawah umur 2 tahun. Biasanya didapati riwayat yang khas, yaitu pada saat benda atau makanan ada di dalam mulut, anak tertawa atau menjerit sehingga pada saat inspirasi, laring terbuka dan makanan atau benda asing masuk ke dalam laring. Pada saat benda asing itu terjepit di sfingter laring, pasien batuk berulang-ulang (paroksismal) sehingga terjadi sumbatan di trakea, mengi, dan sianosis. Bila benda asing telah masuk ke dalam trakea atau bronkus, kadang-kadang terjadi fase asimtomatik selama 24 jam atau lebih, kemudian dikuti oleh fase pulmonum dengan gejala yang tergantung pada derajat sumbatan bronkus.

Benda asing organik, seperti kacang-kacangan, mempunyai sifat higroskopik sehingga mudah menjadi lunak dan mengembang oleh air. Bisa juga terjadi jaringan granulasi di sekitar benda asing sehingga gejala sumbatan bronkus makin menghebat, akibatnya timbul gejala laringotrakeobronkitis, toksemia, batuk, dan demam yang tidak terus menerus (irreguler).

Benda asing anorganik menimbulkan reaksi jaringan yang lebih ringan dan lebih mudah didiagnosis dengan pemeriksaan radiologik karena umumnya benda asing anorganik bersifat radioopak. Benda asing yang terbuat dari metal dan tipis, seperti peniti atau jarum dapat masuk ke dalam bronkus yang lebih distal dengan gejala batuk spasmodik.Benda asing yang lama berada di bronkus dapat menyebabkan perubahan patologik jaringan sehingga menimbulkan komplikasi, antara lain penyakit paru kronik supuratif, bronkiektasis, abses paru dan jaringan granulasi yang menutupi benda asing.

Faktor yang mempermudah terjadinya aspirasi benda asing ke dalam saluran napas antara lain faktor personal (umur, jenis kelamin, pekerjaan, kondisi sosial, dan tempat tinggal), kegagalan mekanisme proteksi yang normal (keadaan tidur, kesadaran menurun, alkoholisme, dan epilepsi), faktor fisik (kelainan dan penyakit neurologik), proses menelan yang belum sempurna pada anak, faktor dental, medikal, dan surgical (tindakan bedah, ekstrasi gigi, dan belum tumbuhnya gigi molar pada anak yang berumur < 4 th), faktor kejiwaan (emosi dan gangguan psikis), ukuran dan bentuk serta sifat benda asing, faktor kecerobohan (meletakkan benda asing di mulut, persiapan makanan yang kurang baik, makan atau minum tergesa-gesa, makan sambil bermain pada anak-anak, dan memberikan kacang atau permen pada anak yang gigi molarnya belum lengkap).

Gambaran Radiologis
1. Benda asing cair
Tampak penebalan dan edema dinding bronkiolus (bronchial cuffing).
Terdapat gambaran semiopak menyebar dari sentral ke perifer, corakan bronkovaskuler meningkat, dan tampak bercak infiltrat terutama pada bronkus primarius kanan. Hal ini karena sudut cabang bronkial kanan lebih landai dibanding yang kiri.
Daerah perifer tampak hiperlusen karena adanya proses “air trapping”.

2. Benda asing padat
Tampak benda asing, terutama di bronkus primarius bila benda asingnya bersifat radioopak.
Tampak atelektasis pulmonal di sebelah distal bronkus yang mengalami obstruksi total.

Kecantikan Adalah Sia-Sia

2008-12-19T04:19:00.000-08:00

Beberapa bulan yang lalu, aku berkenalan dengan seorang wanita. Sebut saja namanya Dewi, orang yang sungguh amat sempurna dimataku waktu itu. Paras yang cantik, bentuk tubuh ideal, kulit putih bersih, otak cerdas, dan kepribadian menarik. Semua parameter kesempurnaan seorang wanita ada padanya. “Brain”, “Beauty”, dan “Behavior”. Sungguh beruntung jika aku mendapatkan wanita seperti ini sebagai pasangan hidup gumanku.

Pertemuan kami waktu itu cukup singkat, hanya berlangsung beberapa minggu. Pertemuan singkat tetapi boleh dikatakan cukup intensif karena kami memang harus bekerja bersama setiap harinya. Waktu terus berjalan, tugas pun akhirnya terselesaikan. Akhirnya kami harus terpisah karena akan bertugas di kota lain yang jaraknya cukup jauh.

Hari demi hari, minggu demi minggu, bulan demi bulan, waktu berlalu. Bayangan Dewi tak pernah hilang dari benakku. Mungkin cukup untuk bisa bertahan selamanya jika seandainya peristiwa ini tidak terjadi…

…sungguh tak disangka, beberapa hari yang lalu aku melihat Dewi di sini, di kota tempat tinggalku sekarang. Aku hampir saja tidak mengenalnya. Itu karena semuanya telah berubah. Rasanya tidak seperti waktu itu, tidak seindah dulu. Kecantikannya seolah-olah berkurang (kalau tidak mau dikatakan biasa saja).

Kecantikan memang merupakan anugerah Tuhan. Suatu karya yang agung mulia. Maha karya yang indah untuk dinikmati. Tidak hanya oleh kaum Adam, kaum Hawa juga.

Kecantikan memang tidak kekal, akan luntur dimakan waktu. Penuh subyektivitas. Tapi mengapa ini terjadi. Begitu cepatnya rasa itu berubah.

Aku jadi teringat akan kata mutiara kuno yang mengatakan bahwa “Kemolekan adalah bohong dan kecantikan adalah sia-sia, tetapi isteri yang takut akan TUHAN dipuji-puji”. Kalimat yang bijak dan penuh hikmat dari Raja Salomo karena mamang lahir dari perenungan hidupnya setelah mempunyai 700 orang isteri dan 300 gundik.

Orang mengatakan bahwa pengalaman adalah guru yang paling berharga. Akan tetapi jauh lebih baik jika kita tidak mengalami pahitnya bukan? Kita bisa belajar dari pengalaman orang lain.

Itulah salah satu tips yang bisa aku bagikan dalam memilih pasangan hidup. Semoga bermanfaat bagi kita semua. Amin.

HERNIASI NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

2008-12-17T04:34:00.000-08:00

DEFINISI
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan diskus intervertebralis ke arah posterior dan/atau lateral dalam kanalis vertebralis yang dapat menimbulkan penekanan/penyempitan radiks saraf-saraf dan penekanan medula spinalis dengan berakibat timbulnya gejala-gejala neurologis.

KLASIFIKASI
HNP dapat terjadi di berbagai tempat di sepanjang tulang belakang. Menurut tempat terjadinya, HNP dibagi atas:

hernia lumbosakralis,
hernia servikalis, dan
hernia thorakalis.

Menurut gradasinya, HNP dibagi atas:
1. Protrusi Diskus Intervertebralis.
Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosus.
2. Prolaps Diskus Intervertebralis.
Nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.
3. Ekstrusi Diskus Intervertebralis.
Nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior.
4. Sequestrasi Diskus Intervertebralis.
Nukleus telah menembus ligamentum longitudinal posterior.

PATOFISIOLOGI
Nukleus pulposus terdiri dari jaringan ikat longgar dan sel-sel kartilago yang mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bisa bergerak jika ada tekanan (trauma), akibatnya cairan menjadi padat, melebar, dan dapat menggelembungkan annulus fibrosus. Annulus fibrosus bisa robek jika terjadi trauma sedang yang berulang kali mengenai diskus intervertebrais,.

Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial. Gaya traumatik yang terjadi berkali-kali dapat menyebabkan robekan itu menjadi lebih besar dan radikal. Apabila hal ini sudah terjadi, maka jebolnya nukleus pulposus hanya menunggu waktu dan terjadi trauma berikutnya saja.

Jebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis dapat menyebabkan terjadinya penekanan radiks saraf. Hal ini terjadi bila penjebolan kearah lateral. Bila tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena.

GAMBARAN KLINIS
Hernia Lumbosakralis
Gejala pertama biasanya terjadi nyeri punggung bawah (low back pain) yang mula-mula berlangsung secara periodik, kemudian menjadi menetap. Gejala patognomonik adalah nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus dan disertai nyeri menjalar kedalam bokong dan tungkai. “Low back pain” ini disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhi sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut.

Gejala-gejala diskus intervertebral lumbalis yang prolaps adalah:

Kekakuan/ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
Nyeri radikuler pada paha, betis, dan kaki
Kombinasi paresthesi, lemah, dan kelemahan refleks

Hernia servikalis

Paresthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas
Atrofi di daerah biceps dan triceps
Refleks biceps yang menurun atau menghilang
Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

Hernia thorakalis

Nyeri radikal
Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dan dapat menyebabkan kejang paraparesis
Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, dan gambaran radiologis. Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulangkali serta timbulnya “low back pain”. Gambaran klinisnya sesuai dengan lokasi terjadinya herniasi.

Foto yang diminta untuk menegakkan diagnosis HNP:

Foto polos vertebra
CT Scan
MRI

GAMBARAN RADIOLOGIS
Dapat dilihat gambaran terjadinya protrusi, prolaps, ekstrusi, atau sequestrasi diskus intervertebralis, hilangnya lordosis lumbal, skoliosis, terjadi penyempitan diskus intervertebralis, “spur formation”, dan perkapuran dalam diskus intervertebralis yang mengindikasikan terjadinya degenerasi.

VARISELA (Cacar Air)

2008-11-18T01:54:00.000-08:00

Cacar air adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Varisela zoster, virus yang berupa DNA rantai ganda, berdinding, dan berbentuk ikosahedral. Virus ini merupakan anggota dari keluarga herpesvirus. Manusia adalah satu-satunya penjamu alamiahnya. Penyakit ini biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri dengan ciri berupa eksantema.

Penularan penyakit ini berawal dari paparan terhadap virus Varisela zoster melalui konjungtiva atau traktus respiratorius (air borne disease). Virus ini bereplikasi di nasofaring dan saluran napas atas, kemudian menyebabkan viremia primer dan menginfeksi limfonodi regional, hati, limpa, dan organ lainnya. Setelah itu diikuti dengan viremia sekunder yang menghasilkan infeksi pada kulit dengan ciri ruam vesikuler khas.

Setelah penyakit cacar air mengalami resolusi, virus tetap dorman di sel ganglia dorsalis sebagai infeksi laten seumur hidup. Pada reaktivasi oleh berbagai sebab, virus bermigrasi ke bawah mengikuti jalur saraf sensoris menuju kulit. Reaktivasi ini menyebabkan ruam pada dermatomnya dan sangat nyeri. Manifestasi dari reaktivasi virus Varisela zoster yang laten ini disebut Herpes Zoster.

Manifestasi Klinis

Masa inkubasi virus Varisela zoster bervariasi antara 10-14 hari, tetapi bisa juga memanjang hingga 21 hari. Pada akhir masa inkubasi, muncul gejala prodromal selama 24-48 jam yang mendahului munculnya ruam kulit. Gejala prodromal bisa berupa demam ringan, nyeri perut, sakit kepala, batuk, coryza, nyeri tenggorok, malaise, anoreksia, dan kadang-kadang disertai dengan ruam kulit skarlatiniform atau morbiliform.

Ruam kulit muncul dimulai dari tubuh penderita, kemudian menyebar ke muka dan kulit kepala dengan keterlibatan minimal. Bila ada, bisa juga dtemukan pada bagian distal anggota-anggota gerak. Rasa gatal adalah gejala yang mengikuti munculnya ruam kulit yang selalu ditemukan dan sangat mengganggu.

Ruam-ruam kulit tersebut terjadi secara cepat dan mulai sebagai gerombolan papul kecil-kecil berwarna merah. Ruam segera berubah menjadi vesikel jernih berbentuk lonjong seperti “tetesan air mata” dengan dasar eritem. Vesikel ini biasanya tidak berumbilikasi. Cairan dalam vesikel akan menjadi keruh dalam 24 jam. Vesikel tersebut mudah pecah dan kemudian berkrusta. Kadang-kadang vesikel langsung mengering sebelum menjadi keruh.

Jumlah lesi yang timbul pada puncak perjalanan penyakit tersebut antara 100-500 buah. Erupsi yang terjadi berupa papul, vesikel awal, lanjut, dan krusta yang semuanya didapatkan pada saat bersamaan (polimorfis). Kelompokan vesikel yang tersebar luas terus bererupsi selama 3-4 hari. Pada penyakit berat yang jarang terjadi, lesi kulit muncul sebagai gumpalan keras seperti mutiara.

Vesikel-vesikel bisa juga muncul pada mukosa terutama di dalam mulut. Vesikel ini dengan cepat akan mengalami perlunakan. Bagian atas lesi mengalami ulserasi dan membentuk ulkus dangkal. Yang jarang ditemukan adalah lesi pada mukosa alat kelamin, konjungtiva, dan kornea yang potensial menyebabkan bahaya bagi pengelihatan penderita. Selain lesi kulit, mungkin dapat ditemukan adanya limfadenopati menyeluruh.

Diagnosis

Diagnosis varisela atau herpes zoster biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinis khas penyakit. Pemeriksaan laboratorium jarang diperlukan. Pada pemeriksaan darah biasanya ditemukan leukopenia dalam 72 jam pertama, kemudian diikuti dengan terjadinya limfositosis relatif dan absolut. Imunoglobulin G (IgG) antibodi virus Varisela zoster bisa dideteksi menggunakan beberapa metode. Peningkatan IgG antibodi 4 kali lipat atau lebih menunjukkan terjadinya infeksi akut.

Diagnosis Banding

Membedakan cacar air dengan penyakit cacar adalah hal yang penting. Petunjuk klinis yang bisa digunakan adalah:

Ruam kulit pada cacar air dimulai dari tubuh penderita kemudian menyebar ke perifer, sedangkan ruam kulit penyakit cacar cenderung menyebar dari perifer ke arah tubuh.
Lesi-lesi pada penyakit cacar cenderung ditemukan pada daerah kulit yang mengalami tekanan atau peregangan, seperti di atas punggung hidung, pergelangan tangan, daerah ikat pinggang, sedangkan lesi pada cacar air tidak memperlihatkan kecenderungan demikian.
Lesi-lesi pada penyakit cacar air bersifat lebih superfisial dan tidak berumbilikasi, sedangkan lesi penyakit cacar cenderung lebih dalam, bersifat jelas pada perabaan, dan biasanya berumbilikasi.
Lesi-lesi cacar air dapat dijumpai pada setiap tingkat perkembangan pada suatu waktu tertentu, sedangkan lesi-lesi penyakit cacar, pada setiap fase penyakit akan didapatkan tingkat yang sama.
Gejala prodromal cacar air berlangsung dalam waktu singkat (1-2 hari) dan biasanya bersifat ringan, sedangkan gejala prodromal penyakit cacar berjalan lebih lama (3-4 hari) dan dapat bersifat berat dimana ditemukan demam tinggi yang akan menurun dengan cepat bersamaan dengan munculnya ruam-ruam kulit.

DAFTAR PUSTAKA

Anderson WE. Varicella-Zoster Virus. Available at http://emedicine.medscape.com/article/231927-overview
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics 17th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2004.
Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella. Available at http://emedicine.medscape.com/article/800546-overview
Mehta PN, Chatterjee A. Varicella. Available at http://emedicine.medscape.com/article/969773-overview

EKSANTEMA SUBITUM (Roseola Infantum)

2008-11-18T01:51:00.000-08:00

Eksantema subitum (roseola infantum) adalah suatu penyakit akut yang disebabkan oleh herpesvirus manusia tipe 6 (HHV 6). Lebih dari 95% kasus eksantema subitum terjadi pada anak-anak berusia kurang dari 3 tahun dengan kejadian tertinggi terjadi pada umur 6-15 bulan. Antibodi ibu transplasenta mungkin melindungi infan dari infeksi virus ini hingga usia 6 bulan.

Penyakit ini biasanya terjadi secara sporadik tetapi kadang-kadang muncul dalam bentuk epidemik. Manifestasi klasik dari penyakit ini adalah terjadinya demam mendadak tinggi kemudian muncul ruam kulit morbiliformis bersamaan dengan turunnya demam dengan cepat. Oleh karena itu, eksantema subitum jarang dikacaukan dengan penyakit eksantema anak lainnya.

Manifestasi Klinis

Stadium prodromal/ pre-erupsi biasanya asimtomatik, tetapi bisa didapati gejala ringan infeksi saluran nafas atas, seperti rinitis minimal, sedikit faringitis, dan konjungtivitis ringan. Bisa juga didapati terjadinya limfadenopati servikalis ringan, lebih jarang lagi limfadenopati oksipital. Beberapa anak bisa mengalami edema palpebra ringan. Penemuan klinis pada pemeriksaan fisik selama stadium pre-erupsi tidak memiliki hubungan yang jelas dengan kejadian eksantema subitum. Hal tersebut lebih menggambarkan terjadinya infeksi virus pada saluran nafas.

Stadium pre-erupsi ditandai dengan terjadinya demam mendadak tinggi antara 39,4-41,2 °C dengan rata-rata 39°C. Bisa terjadi kejang-kejang pada 5-10% anak dengan eksantema subitum. Beberapa anak menjadi iritabel dan mengalami anoreksia selama stadium demam. Di negara-negara Asia, sering dijumpai bercak Nagayama, yaitu ulkus yang terdapat pada pertemuan uvula, palatum, dan lidah (uvulopalatoglossal junction).

Demam bertahan selama 3-5 hari kemudian turun dengan cepat (krisis). Kadang-kadang demam bisa turun secara perlahan dalam 24-36 jam (lisis). Dalam banyak kasus, ruam muncul selama fase penurunan demam atau dalam beberapa jam setelah resolusi demam.

Pada stadium erupsi muncul ruam berupa makula atau mekulopapuler dengan ukuran 2-5 mm, berwarna merah sesuai dengan nama yang diberikan kepadanya, roseola. Erupsi ini muncul mulai dari badan kemudian menyebar ke kedua lengan dan leher dengan sedikit keterlibatan pada wajah dan tungkai. Ruam tidak selalu terasa gatal. Ruam-ruam kulit ini segera menghilang dalam 1-3 hari. Jarang terjadi pengelupasan kulit pada fase penyembuhan dan tidak ada pigmentasi yang tersisa.

Diagnosis

Diagnosis eksantema subitum ditegakkan berdasarkan temuan klinis. Diagnosis penyakit ini terutama dengan menyingkirkan kemungkinan infeksi lain, terutama infeksi yang paling sering menyebabkan demam tinggi. Dari pemeriksaan darah rutin, selama 24-36 jam pertama sejak terjadinya demam, jumlah leukosit dapat meningkat hingga 16.000-20.000/mm3 disertai dengan peningkatan neutrofil. Pada hari ke 3-4 setelah demam, terjadi leukopenia nyata dengan jumlah 3.000-5.000/mm3. Terdapat neutropenia absolut disertai limfositosis relatif, yang dapat mencapai 90%.

Diagnosis banding

Eksantema subitum paling sering dikacaukan dengan rubella. Manifestasi klinis keduanya bisa dibedakan dimana pada eksantema subitum stadium prodromalnya berwujud demam tinggi sedangkan pada rubella demam ringan. Eksantema subitum juga bisa dikacaukan dengan campak. Campak bisa dibedakan dengan eksantema subitum berdasarkan waktu permunculan ruam kulit. Ruam-ruam kulit pada campak muncuk ketika suhu badan penderita masih tinggi, pada eksantema subitum muncul setelah demam turun. Tidak adanya bercak Koplik, coryza berat, konjungtivitis, dan batuk juga membantu untuk membedakan eksantema subitum dari campak.

DAFTAR PUSTAKA

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics 17th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2004.
Lewis LS. Pediatrics, Roseola Infantum. Available at http://emedicine.medscape.com/article/803804-overview
White SW, Gorman CR. Roseola Infantum. Available athttp://emedicine.medscape.com/article/1133023-overview

CAMPAK (Rubeola, Measles)

2008-11-18T01:21:00.000-08:00

Penyakit campak (rubeola, measles) adalah suatu infeksi virus akut yang sangat menular, yang ditandai dengan gejala prodromal infeksi virus dan ruam kulit. Penyakit ini disebabkan oleh karena infeksi virus campak, yaitu virus RNA rantai tunggal, anggota genus Morbilivirus dalam golongan Paramyxoviridae. Penularan infeksi terjadi melalui percikan sekret traktus respiratorius penderita campak pada waktu batuk atau bersin (air borne disease). Penderita bisa menularkan infeksi ini dalam waktu 2-4 hari sebelum rimbulnya ruam kulit dan 4 hari setelah ruam kulit ada.

Campak pernah menjadi pembunuh nomor satu pada anak dimana wabah campak terjadi setiap 2-3 tahun, terutama pada anak-anak usia pra-sekolah dan anak-anak SD. Setelah vaksinasi campak digunakan secara meluas, penyakit ini menjadi sangat jarang ditemukan. Kekebalan terhadap campak diperoleh setelah vaksinasi, infeksi aktif, dan kekebalan pasif pada seorang bayi yang lahir ibu yang telah kebal (berlangsung selama 1 tahun). Jika seseorang pernah menderita campak, maka seumur hidupnya dia akan kebal terhadap penyakit ini. Orang-orang yang rentan terhadap campak adalah bayi berumur lebih dari 1 tahun, bayi yang tidak mendapatkan imunisasi, serta remaja dan dewasa muda yang belum mendapatkan imunisasi kedua.

Patogenesis

Pintu masuk infeksi virus ini adalah melalui traktus respiratorius dan mungkin juga konjungtiva. Infeksi awal dan replikasi virus terjadi secara local dalam sel epitel trakea dan brokus. Setelah 2-4 hari, virus menginfeksi jaringan limfe lokal yang mungkin karena dibawa oleh makrofag. Setelah melakukan replikasi dan menyebar ke lifonodi regional, terjadi viremia, yang mengakibatkan penyebaran sistemik khususnya ke kulit dan membrane mukosa. Hasilnya adalah gejala dan tanda klinis dari penyakit ini.

Manifestasi Klinis

Stadium inkubasi

Masa inkubasi penyakit campak berlangsung kurang lebih 10-12 hari sebelum munculnya gejala prodromal yang pertama.

Stadium prodromal (kataral)

Stadium prodormal biasanya berlangsung 3-5 hari yang ditandai dengan demam ringan hingga sedang, batuk kering ringan, coryza, konjungtivitis, dan gejala prodromal tambahan lainnya seperti malaise, mialgia, fotofobia, dan edema periorbital.

Semua itu selalu mendahului timbulnya bercak Koplik, tanda patognomonis campak selama 2-3 hari. Meskipun bercak Koplik adalah tanda patognomonis campak, tidak adanya bercak tersebut tidak bisa menyingkirkan diagnosis penyakit campak.

Bercak Koplik adalah bintik-bintik berwarna kelabu, berukuran sebesar butir pasir (1-2 mm) dikelilingi areola berwarna kemerahan, kadang-kadang bercak tersebut bersifat hemoragis. Bercak Koplik biasanya ditemukan pada langit-langit keras (palatum durum) dan lunak (palatum mole). Selain itu, cenderung muncul berhadapan dengan gigi molar bawah dan dapat menyebar tidak teratur mengenai seluruh permukaan mukosa pipi. Meski jarang, bercak Koplik dapat pula ditemukan pada bagian tengah bibir bawah, langit-langit, dan karunkula lakrimalis. Bercak Koplik muncul dan menghilang dengan cepat dalam waktu 12-18 jam. Ketika menghilang, pada mukosa penderita masih ditemukan bercak diskolorisasi mukosa kemerahan.

Kadang-kadang stadium prodromal bersifat berat karena diiringi demam tinggi mendadak disertai kejang-kejang dan pneumonia. Biasanya coryza, demam, dan batuk akan semakin berat hingga seluruh ruam kulit meliputi permukaan tubuh penderita. Suhu badan penderita meningkat mendadak dengan timbulnya ruam-ruam kulit dan mungkin mencapai 40-40,5 0C. Ketika ruam kulit muncul pada tungkai dan kaki dalam waktu 2 hari, maka gejala-gejala penyakit akan mereda dengan cepat terutama pada kasus-kasus tanpa penyulit. Penderita hingga saat itu tampak sakit berat, tatapi dalam waktu 24 jam setelah penurunan suhu mendadak, mereka akan tampak sehat.

Stadium eksantematosa (ruam)

Ruam-ruam kulit biasanya mulai sebagai makula tidak tegas, terdapat pada bagian samping atas leher penderita, di belakang telinga, sepanjang batas rambut, dan pada bagian belakang pipi. Setiap lesi berubah menjadi makulopapuler, bersamaan dengan penyebaran cepat ruam kulit di seluruh muka, leher, lengan atas, dan bagian atas dada dalam waktu kurang lebih 24 jam pertama. Dalam 24 jam berikutnya, lesi-lesi menyebar menutupi punggung, abdomen, seluruh lengan, dan paha. Jika akhirnya lesi mencapai kaki pada hari ke 2-3, maka pada wajah mulai menghilang. Derajat beratnya penyakit berhubungan langsung dengan luas dan penyatuan ruam-ruam tersebut.

Stadium penyembuhan (konvalesen)

Proses menghilangnya ruam kulit berlangsung dari atas ke bawah dengan urutan sebagaimana proses permunculannya. Dengan menghilangnya ruam-ruam kulit maka terjadi pengelupasan kulit seperti sekam dan perubahan warna menjadi kecoklatan yang kemudian menghilang dalam waktu 7-10 hari.

Diagnosis

Diagnosis campak biasanya ditegakkan berdasarkan gambaran klinis khas penyakit, pemeriksaan laboratorium jarang diperlukan. Tetapi karena campak jarang ditemukan, penting untuk mengkonfirmasi terjadinya infeksi campak secara serologis dengan uji IgM campak. Selama stadium prodromal, dapat terlihat sel raksasa berinti banyak pada apusan mukosa hidung. Pada biakan jaringan dapat ditemukan virus penyebab penyakit. Jumlah leukosit cenderung menurun disertai limfositosis relatif.

Diagnosis Banding

Ruam kulit pada campak harus dibedakan dari eksantema subitum, rubella, infeksi virus echo, virus koksaki, adenovirus, mononukleosus infeksiosa, toksoplasmosis, dan ruam kulit akibat obat. Bercak Koplik bersifat patognomonis untuk campak. Roseola infantum (eksantema subitum) dapat dibedakan dari campak karena ruam kulit muncul bersamaan dengan hilangnya demam. Ruam-ruam kulit pada infeksi adenovirus dan enterovirus cenderung kurang jelas dibandingkan dengan campak, sebagaimana halnya dengan derajat demam dan beratnya penyakit.

DAFTAR PUSTAKA

Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics 17th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2004.
Burnett M, Krusinski P. Measles, Rubeola. Available at http://emedicine.medscape.com/article/1132710-overview
Chen SS, Fennelly GJ. Measles. Available at http://emedicine.medscape.com/article/966220-overview
Dyne PL, Sawtelle S, DeVore K. Pediatrics, Measles. Available at http://emedicine.medscape.com/article/802691-overview

Pemberian Suplemen Seng (Zn) Pada Diare

2008-11-11T04:27:00.000-08:00

Pendahuluan

Diare merupakan salah satu masalah kesehatan global khususnya di negara-negara yang sedang berkembang. Setiap tahun diperkirakan terjadi 1,5 milyar kasus diare di dunia dengan 2,5 juta kasus kematian pada usia kurang dari 5 tahun sebagai akibatnya¹. Di negara berkembang diperkirakan angka kejadiannya berkisar antara 3,5-7 episode per anak per tahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2-5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan². Di Indonesia, morbiditas diare pada tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk. Angka ini meningkat bila dibandingkan dengan survei pada tahun 1996, yaitu sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita di Indonesia dengan proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 2³.

Untuk mengurangi tingkat kejadian diare pada anak, sejak Mei 2004 WHO memberikan rekomendasi agar para dokter memberikan suplemen zinc atau seng, di samping pemberian cairan oralit untuk rehidrasi oral. Seng akan memelihara integritas epitel dan jaringan, dengan menyokong pertumbuhan sel dan menekan apoptosis (anti oksidan). Selain itu, seng juga melindungi dari kerusakan akibat radikal bebas selama diare berlangsung⁴.

Makalah ini membahas tentang pemberian suplemen seng sebagai salah satu langkah dalam penatalaksanaan kasus diare.

Definisi Diare

American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare sebagai buang air besar dengan karakteristik terjadi peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam, atau sakit perut yang berlangsung selama 3-7 hari⁵. Depkes RI mendefinisikan diare sebagai penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi berak lebih dari biasanya (3 atau lebih per hari) yang disertai perubahan bentuk dan konsistensi tinja dari penderita⁶.

Penatalaksanaan Diare

Selama diare, terjadi peningkatan kehilangan cairan dan elektrolit (Natrium, Kalium, dan Bikarbonat) ke dalam feses yang cair. Dehidrasi terjadi ketika jumlah cairan yang hilang tidak dapat digantikan dengan cukup sehingga terjadilah kekurangan cairan dan elektrolit. Derajat dehidrasi yang terjadi tergantung pada gejala dan tanda yang menunjukkan jumlah cairan yang hilang.

Seng adalah salah satu mikronutrien yang penting untuk menjaga kesehatan dan perkembangan anak. Seng hilang dalam jumlah yang lebih besar selama episode diare. Untuk alasan inilah maka semua pasien dengan diare harus diberikan suplemen seng segera setelah terjadinya diare. Dalam kongres dokter spesialis anak di Indonesia (KONIKA) yang dilaksanakan pada awal Juli 2008, ditetapkan 5 langkah penting dalam penatalaksanaan diare yang dikenal sebagai “Lintas Diare”, yaitu:

Terapi rehidrasi oral, dapat mencegah dan mengobati rehidrasi jika diberikan secepatnya setelah terjadi diare pada anak.
Suplemen seng, diberikan selama 10 hari akan menurunkan durasi dan beratnya diare. Seng juga dapat mengembalikan nafsu makan dan menurunkan kejadian berulangnya diare dalam 2-3 bulan berikutnya.
Pemberian makan dan/atau ASI yang diteruskan, akan mencegah penurunan berat badan dan nutrisi anak yang berlebihan.
Antibiotik harus tidak diberikan kecuali pada kasus diare berdarah dan kolera.
Nasihati ibu untuk segera mencari pelayanan kesehatan jika anak demam, diare berdarah, muntah terus-terusan, tidak mau makan/minum, tampak sangat kehausan, gejala diare bertambah berat, atau tidak membaik dalam 3 hari.

Peranan Mineral Seng Bagi Kesehatan Tubuh

Sebagai salah satu komponen dalam jaringan tubuh, seng termasuk mikronutrien yang mutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yang optimal. Meski dalam jumlah yang sangat kecil, dari segi fisiologis, seng berperan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, anti-oksidan, perkembangan seksual, kekebalan seluler, adaptasi gelap, pengecapan, serta nafsu makan. Dari segi biokimia, seng sebagai komponen dari 200 macam enzim berperan dalam pembentukan dan konformasi polisome, sebagai stabilisasi membran sel, sebagai ion-bebas ultra-seluler, dan berperan dalam jalur metabolisme tubuh⁷.

Peranan terpenting seng bagi makhluk hidup adalah untuk pertumbuhan dan pembelahan sel, sebab seng berperan pada sintesis dan degradasi karbohidrat, lemak, protein, asam nukleat, dan pembentukan embrio. Dalam hal ini, seng dibutuhkan untuk proses percepatan pertumbuhan, menstabilkan struktur membran sel dan mengaktifkan hormon pertumbuhan⁷.

Seng juga berperan dalam sistem kekebalan tubuh dan merupakan mediator potensial pertahanan tubuh terhadap infeksi. Pada defisiensi seng ditemukan limfopeni, menurunnya konsentrasi dan fungsi limfosit T dan B. Selain itu, seng juga berperan dalam berbagai fungsi organ. Misalnya, keutuhan penglihatan yang merupakan interaksi metabolisme antara seng dan vitamin A. Gejala rabun senja pada defisiensi seng berkaitan pula dengan deplesi dehidrogenase retinal dan retional, akibat gangguan keutuhan retina yang dipengaruhi oleh mineral seng⁷.

Kebutuhan dan Kontrol Keseimbangan Seng Dalam Tubuh

Untuk memenuhi kecukupan seng, dibutuhkan pengaturan diet yang adekuat, selain itu juga harus memperhitungkan bioavailabilitas bahan makanan yang mengandung seng, yaitu efek dari setiap proses, baik fisik, kimia, maupun fisiologis, yang berpengaruh pada jumlah seng yang diserap dari bahan makanan hingga bentuk biologis yang aktif untuk dapat dimanfaatkan bagi kebutuhan fungsional⁷.

Seng yang masuk melalui makanan kedalam saluran pencernaan akan diabsorpsi terutama di usus halus. Kontrol keseimbangan seng di dalam darah meliputi keseimbangan antara absorpsi dan asupan seng serta ekskresi endogen. Usus halus merupakan organ kunci untuk memelihara keseimbangan tersebut. Rendahnya asupan seng akan menyebabkan tingginya absorpsi seng di dalam usus halus. Sekresi asam lambung akan menghambat absorpsi seng.

Komponen bahan makanan juga berperan penting pada bioavailabilitas seng, karena adanya interaksi antara seng dan komponen lainnya. Beberapa zat (asam sitrat, asam palmitat, dan asam pikolinat) dapat meningkatkan absorbsi seng. Fitat yang terkandung di dalam sumber makanan nabati menurunkan absorpsi seng. Demikian pula, telah terbukti bahwa absorpsi seng menurun pada susu formula dengan bahan dasar kedelai.

Defisiensi Seng

Defisiensi seng banyak ditemukan pada penduduk Indonesia, diduga disebabkan kurangnya konsumsi bahan makanan hewani, terutama daging dan produknya (susu, hati, telur). Tingginya insiden penyakit infeksi juga dapat merupakan indikasi defisiensi seng, karena seng dapat menurunkan fungsi kekebalan tubuh⁷. Faktor lain yang dapat menimbulkan defisiensi seng adalah:

1. pemasukan seng yang kurang,

2. absorbsi seng berkurang,

3. pengeluaran seng yang berlebihan,

4. utilisasi seng berkurang, dan

5. kebutuhan seng yang meningkat

Kelompok yang paling rentan terhadap defisiensi seng adalah anak dalam masa pertumbuhan, masa produktif dan masa penyembuhan.

Peran Seng Dalam Mengatasi Penyakit Diare

Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien (seng) dalam pengobatan diare akut didasarkan kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare⁸. Pemberian seng pada diare dapat meningkatan absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatan kecepatan regenerasi epitel usus, meningkatan jumlah brush border apikal, dan meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari usus¹.

Seng juga mudah didapat dengan harga yang relatif murah. Pengobatan penyakit infeksi seperti diare dengan seng dinilai tidak akan menimbulkan banyak masalah dibandingkan dengan menggunakan antibiotika yang sering menimbulkan suatu masalah. Pengobatan dengan seng cocok diterapkan di negara-negara berkembang seperti Indonesia yang memiliki banyak masalah terjadinya kekurangan seng di dalam tubuh karena tingkat kesejahteraan yang rendah dan daya imunitas yang kurang memadai.

Efikasi Suplemen Seng Pada Diare

Pemberian suplemen seng pada anak yang diare menurunkan durasi dan beratnya diare^{1,9,10,11,12,13,14,15}. Pemberian seng dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak. Efikasi pemberian suplemen seng pada anak berumur <>9. Satu studi menyatakan bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna¹⁴, tetapi studi yang lain memperlihatkan hasil yang bermakna dimana durasi dan beratnya diare menurun dengan pemberian suplemen seng¹⁵.

Studi mengenai pemberian suplemen seng pada diare sebagian besar dilakukan di negara berkembang dengan populasi yang terbukti mengalami defisiensi seng^7,9. Oleh sebab itu data yang ada tidak bisa dijadikan acuan untuk menganalisis efikasi pemberian seng secara global⁹.

Efek Samping Suplementasi Seng

Ada studi yang memperlihatkan data bahwa pemberian suplemen seng menyebabkan muntah. Muntah meningkat pada 11 kasus diare akut (n 4438) dan 4 kasus diare persisten (n 2969). Seng glukonat lebih sering menyebabkan muntah dibandingkan dengan seng sulfat/ asetat¹, akan tetapi sulit untuk menentukan apakah peningkatan muntah yang terjadi adalah karena pemberian formulasi seng dosis tinggi. Dari studi tersebut tidak dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan antara jenis garam seng yang digunakan terhadap efikasinya pada diare⁹.

Dosis Suplementasi Seng Pada Diare

Suplemen seng yang dianjurkan untuk diberikan adalah 20 mg sehari, diberikan selama 14 hari¹⁶. Dosis ini merupakan 3 kali lipat dari rerata kebutuhan harian seng pada anak^7,16. Pemberian suplemen seng pada dosis ini berefek dalam menurunkan durasi dan beratnya diare. Pada anak yang dirawat di Rumah Sakit dapat diberikan dengan dosis terbagi dalam 2-3 kali pemberian. Di masyarakat, pemberian dosis tunggal aman dan manjur⁹.

Campuran ORS-Seng

Ada studi yang menganalisis efikasi seng jika ditambahkan pada larutan rehidrasi oral (ORS). Pencampuran seng kedalam ORS tidak menurunkan efikasinya, tidak menyebabkan perubahan rasa, dan tidak meningkatkan muntah⁹. Akan tetapi pada sediaan campuran ORS-seng dapat menyebabkan perbedaan total dosis seng yang diberikan per hari dibandingkan dengan pemberian ORS dan seng secara terpisah. Pemberian campuran ORS-seng hanya mengandung 8-16 mg seng perhari dan diberikan hanya selama diare masih berlangsung.

Kesimpulan

1. Pemberian suplemen seng pada diare dapat menurunkan durasi dan beratnya diare.

2. Dosis suplemen seng yang dianjurkan adalah 20 mg sehari yang diberikan selama 14 hari. Pemberian dapat berupa dosis tunggal maupun terbagi 2-3 kali pemberian.

3. Seng dapat ditambahkan pada larutan rehidrasi oral (ORS) tanpa mengurangi efikasinya sejauh diberikan dalam dosis yang dianjurkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A Meta-analysis of the Effects of Oral Zinc in the Treatment of Acute and Persistent Diarrhea. Pediatrics. 2008;121:326-336

2. Barnes GL, Uren E, Stevens KB, Bishop RS. Etiologi of acute Gastroenteritis in Hospitalized Children in Melbourne, Australia, from April 1980 to March 1993. Journal of Clinical Microbiology. 1998:Jan;133-138

3. Departemen Kesehatan RI. Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta, 2002

4. Anonim. Diare Masih Jadi ”Pembunuh”. Pikiran Rakyat. 11 November 2007

5. American Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastnoentenitis. Practice Parameter: The Management of Acute Gastroenteritis in Young Children. Pediatrics. 1996:97;424-435

6. Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan RI Tentang Pedoman Pemberantasan Penyakit Diare. Jakarta, 2002

7. Reviana C. Peranan Mineral Seng (Zn) Bagi Kesehatan Tubuh. Cermin Dunia Kedokteran. 2004;143;53-54

8. Bhan MK. Current Concepts in Management of Acute Diarrhea. Pediatrics 2003:40;463-476

9. Bahl R, Baqui A, Bhan MK, et al. Effect of zinc supplementation on clinical course of acute diarrhea: Report of a Meeting. J Health Popul Nutr. 2001;19:338–46

10. Baqui AH, Black RE, El Arifeen S, Yunus M, Chakraborty J, Ahmed S, Vaughan JP. Effect of zinc supplementation started during diarrhea on morbidity and mortality in Bangladeshi children: community randomized trial. BMJ. 2002;325(7372):1059