Hernia

DEFINISI
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan jaringan/organ tubuh dari suatu ruangan melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan menuju rongga lainnya ( secara kongenital / aquisital).

BAGIAN-BAGIAN HERNIA
1. Pintu Hernia --> LMR (Lokus Minoris Resisten) yang dilalui kantong hernia

2. Leher Hernia --> bagian tersempit

3. Kantong Hernia --> pada hernia abdominalis biasanya adalah peritoneum parietal, kecuali pada sliding hernia dimana organnya seakan meluncur ke bawah dan pada stadium akhir, organ akan membentuk dinding posterior dari kantong hernia. Sliding hernia dapat terjadi karena isi kantong berasal dari organ yang letaknya retroperitoneal.
Tidak semua hernia mempunyai kantong, misal: Hernia Incisional, Hernia Adiposa

4. Isi Hernia --> berupa organ/jaringan yang menonjol, bisa berupa omentum, usus, sebagian dinding usus, divertikulum meckel, dua loop usus, vesica urinaria, ovarium, ataupun tuba.

ETIOLOGI
1. Kongenital
- Sempurna
Proses intra uterin, terjadi sejak lahir, misal: Hernia Umbilikalis, Hernia Epigastrika, Omphalocele congenital.

- Tidak Sempurna
Waktu lahir tak tampak, setelah ada faktor predisposisi baru nampak, misal:

a. Prosesus vaginalis persisten --> hal ini normal terjadi pada bayi laki-laki. Normalnya setelah lahir, saluran yang menghubungkan antara testis dengan rongga perut ini sudah tertutup. Namun pada kelainan kongenital, prosesus ini bisa tetap terbuka. Akibatnya usus dapat masuk ke skrotum. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan peritoneum..

b. Canalis nuck persisten --> hal ini terjadi pada bayi perempuan (canalis nuck analog dengan prosesus vaginalis pada laki-laki)

2. Acquisita
- Tekanan intra abdominal yang meninggi. Pada pasien-pasien yang sering mengejan, batuk kronis, mengangkat berat, BPH, partus, ascites, vesicolithiasis.
- Konstitusi tubuh. Orang gemuk lebih sering dari orang kurus karena banyak jaringan lemaknya.
- Banyaknya preperitoneal fat --> Hernia Adiposa, Hernia Epigastrika
- Distensi dinding perut --> ascites, partus
- Sikatrik --> jahitan tak sempurna
- Penyakit yang melemahkan otot-otot dinding perut --> poliomyelitis anterior

PEMBAGIAN HERNIA
1. Secara Klinis
a. Hernia Reponibilis --> dapat dimasukkan kembali tanpa operasi

b. Hernia Irreponibilis --> tidak dapat dimasukkan, harus operasi

c. Hernia Inkarserata --> hernia irreponibilis yang sudah disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit shingga aliran makanan tidak bisa lewat).

d. Hernia Akreta --> telah mengalami perlengketan

e. Hernia Strangulasi --> hernia irreponibilis dimana organ viscera yang terperangkap dalam kantung hernia (isi hernia) sudah mengalami gangguan vaskularisasi

2. Hernia Abdominalis, berdasarkan arahnya dibagi menjadi :
a. Externa --> Isi hernia berasal dari cavum abdominalis melalui LMR keluar sampai subkutis, terdiri dari:
- HIL, HIM
- Hernia Umbilikalis
- Hernia Epigastrika
- Hernia Lumbalis
- Hernia Semilunaris
- Pelvica --> Hernia femoralis, Hernia obturatoria, Hernia perinealis, Hernia ischiadica

# HIL (Hernia Inguinalis Lateralis) #
Hernia inguinalis lateralis disebut juga hernia inguinalis indirek, yaitu hernia yang keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus, kemudian masuk ke kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang dapat menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum dan disebut hernia skrotalis.

Kantong hernia berada di dalam muskulus kremaster yang terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma (arteri dan vena spermatika, nervus ilioinguinal, san nervus iliofemoral).

Kanalis inguinalis dibatasi oleh:
- Sebelah kraniolateral: anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus abdominis
- Sebelah mediokaudal: anulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis muskulus obliquus eksternus
- atapnya: aponeurosis muskulus obliquus eksternus
- dasarnya: ligamentum inguinale.

Karekteristik Hernia Inguinalis Lateralis:
- Terletak di atas ligamentum inguinalis
- Lateral terhadap vena epigastrika inferior
- Pada finger test: jika dapat dimasukkan kemudian pasien disuruh valsava, di annulus inguinalis eksternus teraba tekanan pada ujung jari.
- bentuk hernia biasanya lonjong.

# HIM (Hernia Inguinalis Medialis) #
Hernia inguinalis medialis disebut juga hernia inguinalis direk karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach (LMRnya). Trigonum Hesselbach merupakan daerah yang berbentuk segitiga, dibatasi oleh:
- ligamentum inguinale di bagian inferior,
- pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral, dan
- tepi lateral otot rektus abdominis di sebelah medial.
Dasar trigonum hesselbach dibentuk oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia inguinalis medialis memiliki cincin hernia yang longgar karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak sampai ke skrotum sehingga umumnya tidak disertai strangulasi.

Karekteristik Hernia Inguinalis Medialis:
- Terletak di atas ligamentum inguinalis
- Medial terhadap vena epigastrika inferior
- Pada finger test: jika dapat dimasukkan kemudian pasien disuruh valsava, di annulus inguinalis eksternus teraba tekanan pada sisi medial jari.
- bentuk hernia biasanya bulat.

# Hernia Femoralis #
Kanalis femoralis terletak di medial dari vena femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena saphena magna bermuara di dalam vena femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir yang keras dan tajam.

Batas-batas kanalis femoralis :
- kranioventral: ligamentum inguinalis
- kaudodorsal: pinggir os pubis (ligamentum illiopektineale)
- lateral: vena femoralis
- media : ligamentum lakunare gimbernti

Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.

Karekteristik Hernia Femoralis:
- Terletak di bawah ligamentum inguinalis

b. Interna --> Isi hernia dari cavum abdominalis masuk ke rongga lain. Diagnosis ditentukan dengan rontgen foto.

Intra-peritonealis
- Hernia Epiploikum Winslowi
- Hernia Bursa omentalis
- Hernia Mesenterika

Retro-peritonealis
- Hernia paraduodenalis
- Hernia recessus illeocecalis
- Hernia recessus sigmoideus
- Hernia Diafragmatica à Morgagni. Bochdalek, Hiatal

3. Hernia bentuk khusus
a. Hernia Richter
Sebagian dinding usus menonjol, sedangkan sebagian besar dari usus berada diluar kantong hernia.

b. Hernia Littre
Kelainan embrionik, adanya divertikulum Meckel yang keluar melalui LMR

c. Hernia Sliding
Suatu keadaan dimana organ retroperitoneal (usus, colon sigmoid) seakan meluncur ke bawah, dan akan membentuk dinding posterior kantong hernia.

d. Hernia Interstitialis
Akibat kesalahan reposisi, sehingga organ tidak masuk ke cavum abdomen tetapi masuk ke celah antara jaringan (lamina musculoaponeurotic). Akibat yang ditimbulkan: pembuluh darah pecah, ruptur isi hernia.

e. Hernia Pantalon
Terdapatnya hernia inguinalis lateralis dan medial secara bersama-sama pada satu sisi.

f. Hernia Spiegel
Terjadi pada linea semilunaris dibawah linea semisirkularis, namun diatas vasa epigastriga inferior menyilang tepi lateral muskulus rektus abdominis.

g. Hernia Permagna
Setengah isi rongga perut masuk ke kantong hernia.

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
- Timbul benjolan/massa di lipat paha yang hilang timbul.
- Penonjolan timbul jika tekanan intra abdomen meningkat.
- Benjolan hilang jika pasien tiduran atau dimasukkan dengan tangan (manual).

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
- Pasien disuruh berdiri dan mengejan --> timbul benjolan pada lipat paha, bentuk lonjong (hernia inguinalis lateral), bulat (hernia inguinalis medial).
- Berbeda dengan limphadenopati --> benjolan tetap ada pada posisi tidur.
- Benjolan di atas lipat paha (hernia inguinalis), dibawah lipat paha (hernia femoralis)
- Benjolan pada skrotum kemungkinan: tumor, hernia skrotalis, atau hidrokel.
- Untuk bedakan tumor atau hernia --> disuruh mengejan, jika bertambah besar berarti hernia.

b. Palpasi
- Teraba massa, fluktuasi (+), batas tegas
- Pada anak-anak: teraba silk sign (seperti benang sutera), merupakan proc. vaginalis persisten

c. Perkusi --> tympani bila isinya usus

d. Auskultasi --> suara usus

e. Diapanaskopi (Transiluminasi) --> melihat ada tidaknya cairan untuk membedakan dengan hidrokel.

PENANGANAN HERNIA
1. Konservatif
a. Reposisi --> memasukan isi hernia ke dalam cavum abdomen
b. Suntikan --> setelah reposisi berhasil, disuntikkan cairan sklerotik (alkohol/kinin)
c. Sabuk hernia --> bila pintu hernia masih kecil

2. Operatif
a. Indikasi
- Hernia Reponabilis --> elektif
- Hernia Irreponabilis --> 2x24 jam
- Hernia Inkarserata --> speed operasi

b. Menilai keadaan hernia
- berdasarkan waktu:
<> baru terjadi jepitan
24 – 28 jam --> iskhemi
48 – 72 jam --> ganggren
> 3 hari --> nekrosis

- berdasarkan kondisi usus (vaskularisasi): membiru / iskhemi / nekrose
bila setelah pemberian NaCl (5 menit) terjadi perubahan warna usus, dari biru menjadi merah (viabel), bila tetap (non viabel/nekrose)

c. Tujuan
- Reposisi isi hernia
- Menutup pintu hernia untuk hilangkan LMR
- Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut

d. Tahap Operasi
- Herniotomy --> membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan isi hernia ke cavum abdominalis.

- Hernioraphy --> mengikat leher hernia dan menggantungkannya ke conjoint tendon.

- Hernioplasty --> menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum inguinale agar LMR hilang dan dinding perut menjadi kuat.